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大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
工学教育, 69(3), p.3 - 10, 2021/05
技術者倫理教育は、技術が社会や自然に及ぼす影響や効果、および技術者の社会に対する貢献と責任に関する理解することを目的に行われている。そのため、技術者を取り巻く問題を学生がより理解しやすいように、事例を用いた教育方法が行なわれている。しかしながら、扱われている事例のほとんどは、技術者が安全を実現できなかった失敗事例となっている。一方、人間工学の分野では、人の失敗(ヒューマンエラー)や組織文化に事故原因を求め再発防止を図る安全対策への批判から、レジリエンスエンジニアリングという手法が提案され、以後、その研究や実践が行なわれている。このレジリエンスエンジニアリングの特徴には、安全の概念を拡張した上で、人を危険なシステムのなかで安全を実現している存在として捉えていることと、そうした安全概念を拡張したからこそ注目できる良好事例の分析がある。本論文は、今まで失敗事例を中心に行われてきた技術者倫理教育の改善に、レジリエンスエンジニアリングの考え方を活用で、技術者倫理教育が改善できることを示した。
芳中 一行
技術士, (634), p.8 - 11, 2019/10
福島第一原子力発電所事故後、原子力・放射線分野の人材の育成が重要な課題となっている。過去に経験してきた不祥事、事故の反省を踏まえつつ、組織の論理に埋没しない高い倫理観を持つ技術者を育成して、社会からの信頼を取り戻すよう努めなければならない。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02
複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。
大場 恭子
電気評論, 102(5), p.17 - 21, 2017/05
技術者倫理教育において、福島第一原子力発電所事故をどのように取り上げるのがよいかについて、レジリエンスエンジニアリングの手法を用いた検討結果を述べた。
大場 恭子
産業・化学機械と安全部門ニュースレター, (31), P. 3, 2016/04
技術者倫理教育は、技術者に安全の担い手である自覚を生むと同時に、その醸成により社会技術システムの安全確保を目的としたものであるという原点に立ち返り、同じ安全を目的とするとともに「人」をその資源としているレジリエンスエンジニアリングに注目した。具体的には、事例をレジリエンスエンジニアリングの4能力によって分析し、「倫理的技術者であるためには、どのような能力を磨くべきか」の結論を得た。本稿では東日本大震災において被害を受けた原子力発電所に対する分析から、安全を担う倫理的技術者として普段から何をすべきかを述べる。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本研究は、福島事故の現場の方々のRespondingの背景にあるものとして文献等調査より抽出されたAttitude、すなわち、使命感, 誇り, リーダーシップ/フォロワーシップ, マイプラント意識, 家族や地元への愛着が、より高い安全を目指す組織が行う通常の業務にどのように関係しているのか。また、より高い安全(Safety-II)の実現に繋がっているのかを検討した。
吉澤 厚文*; 松本 敦史*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
本研究では、「リスク除去型安全(Safety-I)」から、「成功を高める安全(Safety-II)」を目指し、レジリエンスエンジニアリング(RE)の提唱する4つのコア能力(Learning, Anticipating, Responding, Monitoring)のうち、Respondingに着目し、この背後要因を分析することでこの能力を高めるための方法(実装)について検討を行ってきたことを受け、原燃輸送における実装に向けた活動を紹介するとともに、活動への参加者に活動実施後に行ったアンケートを分析した。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
技術が進歩する中、より高い安全を目指し、さまざまな対策を取ることは技術を担う者の責務であり、そうした努力の結果、事故やトラブルの規模や頻度は、減少傾向ある。しかしながら、事故・トラブルはゼロにすることは困難であり、また同時に現状の安全に安住し、努力を怠ったならば、たちまち現在の安全状態が崩れることは容易に推測できる。前報では、乗客および乗員の安全を日々意識せざるをえない運輸業界が、安全向上策の一貫として行っている事故・トラブル事例を活用した使命感や危機意識維持の施策のひとつである事故展示館調査結果を報告した。その知見を受けて本報告では、原子力産業における福島事故以前の事故・トラブルの活用調査結果および、危機意識の維持(慢心への警鐘)、安全への責任の再認識、使命感醸成等にフォーカスした原子力のより高い安全に向けた福島事故遺産の活用方法について検討する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本稿では、東日本大震災後に取られた対策を、レジリエンスエンジニアリングにて述べられている安全の考え方であるSafety-IおよびSafety-IIと、原子力施設の安全設計の基本的な考え方である深層防護を参照して整理し、その関係性を明らかにすると共に、Safety-IIの視点に立った安全策の必要性について検討した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の対応では多くの応用動作が実施された。本稿では、深層防護による予防措置とその動作状況を整理した上で、現場で行われた「人」による対応を分析し、Safety-IIの原子力における必要性を明示するとともに、成功事例の分析の重要性を確認する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
原子力施設の安全の考え方の基本である深層防護は、顕在化されたリスクの除去および予防型アプローチによって安全を確保しようとするSafety-Iに近い考え方である。他方、Safety-IIは、Safety-Iの必要性を認めた上で、破局を避けることを目的とした安全概念である。本稿では、深層防護に基づいた取り組みの歴史と現状を整理するともに、さらなる安全に向けてSafety-IIの必要性を述べる。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所事故の教訓を受け、新規制基準では深層防護の独立性を高める等の対策が採られている。しかし、津波による電源喪失等で発電所の安全機能が失われた中、最悪シナリオを食い止める唯一の手段となった現場の臨機応変な行為(レジリエンス)についての分析は十分になされていない。本稿では、レジリエンスを発揮するために必要となるSafety-IIを意識したアプローチに基づいた安全向上方策について提言する。
大場 恭子
no journal, ,
福島第一原子力発電所事故について、「事故発生当初に想定されていたさらなる破局を防いだ行為(事故の中の良好事例)」に注目し、レジリエンスエンジニアリングを参照しながら、分析、検討を行った。本稿では、それらの研究成果から、Respondingの重要性と、組織レジリエンスを実現する4能力を発揮するために管理すべき要素(背後要因)についての検討について述べる。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングでは、安全を実現するために必要となる4つのコア能力を定義している。本研究では、東日本大震災時に、災害を軽減した事例に注目し、有効に機能した施策が平時になぜ行われたのかに注目し、それらを実現するためのコア能力を発揮した背後要因(管理すべき要素)について検討した結果、既存の研究に上げられている要素に加え、さらなる土台となる、組織文化(Corporate Culture)や社会環境(Social Environment)の必要性を得た。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
原子力発電所の緊急時対応は、問題の発生している号機への対応のみならず、外部への情報提供など様々なタスク処理を行う必要がある。本研究は、緊急時に複数のタスク処理を行う現場の負荷の低減を目指し、福島第一原子力発電所事故(以下、1F事故)の3号機の原子炉注水停止から海水注入による注水の回復までの現場の負荷を分析した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
発電所の現場における事故対応の達成度に大きな影響を与える要素のひとつに、「時間」がある。本研究は、時間依存の人間工学モデルを用いて、福島第一原子力発電所事故(以下、1F事故)の3号機及び5号機の現場対応を比較し、時間的要素に着目した緊急時対応に関する教訓導出手法について検討を行う。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
JR東日本旅客鉄道は、阪神淡路大震災および中越地震をきっかけとする安全の取り組みが功を奏し、東日本大震災において乗員・乗客の死傷者のゼロを実現した。しかし、このような減災を実現した事例の社会的な学習の機会はほとんどない。本研究は、減災に成功した事例をレジリエンスエンジニアリングの手法を参照し分析した結果に基づき、人間工学として注目すべき、社会技術システムにおける安全性向上に必要な総合的な学習について、提言を行うものである。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングによる事故調査の評価と考察(I) -福島第一原子力事故等からの教訓の導出- 福島第一原子力発電所事故に関しては、これまで多くの事故調査報告書が出されている。しかし、それらは現場で対応している多くの行為群のうち、事態の悪化に結びついた行為群に目を向けた分析になっている。人間工学の目標である「システムにおける人間と他の要素のインタラクションを理解」するには視点の更なる多様化が望まれる。本研究は、レジリエンスエンジニアリングの手法を参照し、事態の一層の悪化を防いだ行為群を明示し、それらを可能とした要因を明らかにして、人間工学が目標とする理解や学習につなげる教訓を導出する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
東日本大震災において、東京電力福島第一原子力発電所(以下、「1F」)はシビアアクシデントとなり、このままでは格納容器の破損も免れない状況となった。しかし、水素爆発による建屋の崩壊等には至ったものの、事故の進展は、一定の段階で留まった。これは、現場の能動的(プロアクティブ)対応によるものと考えられる。本発表では、これまで関心が向けられていなかった視点からの教訓抽出を目的として、現場の初動対応に注目し、能動的対応の抽出を試みた。
